ЗМХ	

 	Додаток 5
до акта надання безоплатної вторинної правничої допомоги
від "___" ____________ 20__ року N ______	
(додаток 5 із змінами, внесеними згідно з 
наказами Міністерства юстиції України від 
23.07.2018 р. N 2424/5, від 27.02.2026 р. N 514/5)

Розрахунок розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правничої допомоги у кримінальних провадженнях щодо продовження, зміни або припинення застосування примусових заходів медичного характеру (ЗМХ) на стадії
____________________________________________
(вказати стадію провадження)
1. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ	
1.1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) адвоката, який (яка) надав(ла) БВПД ________________________________________
1.2. Доручення центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____ - _______________
1.3. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), дата народження особи, якій надано БВПД
_______________________________________________________               __ __ / __ __ / __ __ __ __	

2. ВИХІДНІ ДАНІ ДЛЯ РОЗРАХУНКУ ЗНАЧЕНЬ КОЕФІЦІЄНТІВ, ЩО ВИЗНАЧАЮТЬ РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА	
2.1. Кількість днів, коли адвокат брав участь у судових засіданнях (Кзас) _____.
Реєстр судових засідань	
N з/п	Дата і час початку
та закінчення	N з/п	Дата і час початку
та закінчення	N з/п	Дата і час початку
та закінчення	
1	 	5	 	9	 	
2	 	6	 	10	 	
3	 	7	 	11	 	
4	 	8	 	12	 	

2.2. Особлива категорія особи, якій надається БВПД (Кос. кат) (відмітити потрібне):	
 у віці до 18 років;	
 через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;	
 не володіє мовою, якою ведеться провадження;	
 виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.	

2.3. Припинення участі адвоката до завершення строку дії доручення для надання БВПД (Кприп) (відмітити потрібне):
 під час першого конфіденційного побачення з адвокатом особа, якій надається БВПД, заявила про відмову від його послуг у письмовій формі;
 адвокат під час першого конфіденційного побачення внаслідок конфлікту інтересів чи з інших причин прийняв рішення про відмову від надання БВПД особі;
 адвокат припинив надання БВПД до завершення строку дії доручення в інший час після конфіденційного побачення з будь-яких інших підстав, визначених законом.

2.4. Результат провадження (Крез) (відмітити потрібне):	
Призначені примусові ЗМХ (до судового розгляду)	Продовження, зміна або припинення застосування примусових ЗМХ за результатами судового розгляду	У тому числі за результатами роботи адвоката*	
 надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку	 надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку	 надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку	
 госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним наглядом	
 госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом	
 госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом	
 	 ЗМХ скасовано	 ЗМХ скасовано	
____________
* Відповідне судове рішення (про зміну на менш суворий або скасування примусового ЗМХ) ухвалене з урахуванням процесуальних дій адвоката та/або доводів, поданих ним у межах надання БВПД.	
2.5. Строк подання акта надання БВПД до центру з надання БПД, починаючи з дня, наступного за днем завершення надання БВПД/стадії провадження чи процесу (Кзвіт) (відмітити потрібне):	
 до 45 днів;	 від 46 до 60 днів;	 від 61 до 90 днів;	 від 91 до 120 днів;	 понад 120 днів.	
3. ПЕРЕЛІК ЗАВІРЕНИХ АДВОКАТОМ КОПІЙ ПРОЦЕСУАЛЬНИХ ТА ІНШИХ ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАВЕДЕНІ ДАНІ (відмітити потрібне) (додаються на _____ арк.):	
 ухвала суду;  медична довідка, що підтверджує наявність у особи інфекційної хвороби;
 інше (зазначити) ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.	
4. РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА ЗА НАДАННЯ БВПД:	
Рмед = 2,5 х ____ х ____ х _____ х ___,___ грн х ____ х ____ = ___,___ грн.
                      Кзас    Кос. кат  Кприп       Огод              Крез    Кзвіт
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.
	
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __                                                        _________________
                             (дата)	                                                                        (підпис адвоката)
	 
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __               _________________
                                                                          (дата)	                           (підпис адвоката)

Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __      Центр з надання БПД ________________       _________
                                 (дата)	                                                          (Прізвище, ім'я, по          (підпис) 
                                                                                                          батькові (за наявності) 
                                                                                                          уповноваженої особи)
1. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ	
1.1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) адвоката, який (яка) надав(ла) БВПД ________________________________________
1.2. Доручення центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____ - _______________
1.3. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), дата народження особи, якій надано БВПД
_______________________________________________________               __ __ / __ __ / __ __ __ __	
2. ВИХІДНІ ДАНІ ДЛЯ РОЗРАХУНКУ ЗНАЧЕНЬ КОЕФІЦІЄНТІВ, ЩО ВИЗНАЧАЮТЬ РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА	
2.1. Кількість днів, коли адвокат брав участь у судових засіданнях (Кзас) _____.
Реєстр судових засідань	
N з/п	Дата і час початку
та закінчення	N з/п	Дата і час початку
та закінчення	N з/п	Дата і час початку
та закінчення	
1	 	5	 	9	 	
2	 	6	 	10	 	
3	 	7	 	11	 	
4	 	8	 	12	 	
2.2. Особлива категорія особи, якій надається БВПД (Кос. кат) (відмітити потрібне):	
 у віці до 18 років;	
 через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;	
 не володіє мовою, якою ведеться провадження;	
 виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.	
2.3. Припинення участі адвоката до завершення строку дії доручення для надання БВПД (Кприп) (відмітити потрібне):
 під час першого конфіденційного побачення з адвокатом особа, якій надається БВПД, заявила про відмову від його послуг у письмовій формі;
 адвокат під час першого конфіденційного побачення внаслідок конфлікту інтересів чи з інших причин прийняв рішення про відмову від надання БВПД особі;
 адвокат припинив надання БВПД до завершення строку дії доручення в інший час після конфіденційного побачення з будь-яких інших підстав, визначених законом.
2.4. Результат провадження (Крез) (відмітити потрібне):	
Призначені примусові ЗМХ (до судового розгляду)	Продовження, зміна або припинення застосування примусових ЗМХ за результатами судового розгляду	У тому числі за результатами роботи адвоката*	
 надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку	 надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку	 надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку	
 госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним наглядом	
 госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом	
 госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом	
 	 ЗМХ скасовано	 ЗМХ скасовано	
____________
* Відповідне судове рішення (про зміну на менш суворий або скасування примусового ЗМХ) ухвалене з урахуванням процесуальних дій адвоката та/або доводів, поданих ним у межах надання БВПД.	
2.5. Строк подання акта надання БВПД до центру з надання БПД, починаючи з дня, наступного за днем завершення надання БВПД/стадії провадження чи процесу (Кзвіт) (відмітити потрібне):	
 до 45 днів;	 від 46 до 60 днів;	 від 61 до 90 днів;	 від 91 до 120 днів;	 понад 120 днів.	
3. ПЕРЕЛІК ЗАВІРЕНИХ АДВОКАТОМ КОПІЙ ПРОЦЕСУАЛЬНИХ ТА ІНШИХ ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАВЕДЕНІ ДАНІ (відмітити потрібне) (додаються на _____ арк.):	
 ухвала суду;  медична довідка, що підтверджує наявність у особи інфекційної хвороби;
 інше (зазначити) ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.	
4. РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА ЗА НАДАННЯ БВПД:	
Рмед = 2,5 х ____ х ____ х _____ х ___,___ грн х ____ х ____ = ___,___ грн.
                      Кзас    Кос. кат  Кприп       Огод              Крез    Кзвіт
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.	
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                             (дата)	_________________
(підпис адвоката)	 	
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                                                                                         (дата)	_________________
(підпис адвоката)	
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                              (дата)	Центр з надання БПД ________________
 (Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи)	___________
(підпис)	
(додаток 5 із змінами, внесеними згідно з наказами
 Міністерства юстиції України від 23.07.2018 р. N 2424/5,
від 27.02.2026 р. N 514/5)