Аркуш N ____	Додаток 15
до акта надання безоплатної вторинної правничої допомоги
від "___" ____________ 20__ року N ______	
Розрахунок розміру витрат, пов'язаних з наданням безоплатної вторинної правничої допомоги, на проїзд транспортом загального користування та/або придбання пально-мастильних матеріалів у разі використання власного транспортного засобу, що підлягають відшкодуванню
за дорученням центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____ - ________________
1. Реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням БВПД	
N з/п	Дата	Маршрут проїзду (адреси)	Відстань, км*	
		початкова	місце проведення дії/дій	кінцева		
1	 	 	 	 	 	
 
(найменування дії/дій)	
2	 	 	 	 	 	
 
(найменування дії/дій)	
3	 	 	 	 	 	
 
(найменування дії/дій)	
4	 	 	 	 	 	
 
(найменування дії/дій)	
5	 	 	 	 	 	
 
(найменування дії/дій)	
6	 	 	 	 	 	
 
(найменування дії/дій)	
7	 	 	 	 	 	
 
(найменування дії/дій)	
8	 	 	 	 	 	
 
(найменування дії/дій)	
____________
* У разі використання власного транспортного засобу.
2. Розрахунок витрат на придбання пально-мастильних матеріалів (у разі використання власного транспортного засобу):	
______________ (л або м3) х
     (норма витрат
пального на 100 км)	(________ (км) / 100) х
   (сумарна
     відстань)	______,___ грн =
  (вартість 1 л
або м3 пального)	______,___ грн.	
Розмір витрат, що підлягають відшкодуванню, становить ______,___ грн.	
3. Документи, що підтверджують вказані витрати (відмітити потрібне) (додаються в кількості ____ одиниць):
 копія реєстраційного документа на транспортний засіб**;  копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом**;  копія посвідчення водія**;  квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів;  проїзні квитки та/або квитанції (чеки) про сплату вартості проїзду.
____________
** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного договору.
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.
	
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __                                                        _________________
                             (дата)	                                                                        (підпис адвоката)
	 
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __               _________________
                                                                          (дата)	                           (підпис адвоката)

Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __      Центр з надання БПД ________________       _________
                                 (дата)	                                                          (Прізвище, ім'я, по          (підпис) 
                                                                                                          батькові (за наявності) 
                                                                                                          уповноваженої особи)