ВСР
та СК	

 	Додаток 12
до акта надання безоплатної вторинної правничої допомоги
від "___" ____________ 20__ року N ______	
Розрахунок розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правничої допомоги, передбаченої пунктом 2 частини другої статті 13 Закону України "Про безоплатну правничу допомогу", у разі представництва у суді з процесуальних питань, пов'язаних з виконанням судових рішень, рішень інших органів (посадових осіб) та судовим контролем за виконанням судових рішень (ВСР та СК)
1. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ	
1.1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) адвоката, який (яка) надав(ла) БВПД
_______________________________________
1.2. Доручення центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N ____ - _______________
1.3. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), дата народження особи, якій надано БВПД
__________________________________                   __ __ __ / __ __ / __ __ __ __
1.4. Стадія процесу, на якій надано БВПД (відмітити потрібне):
 цивільний;  адміністративний,  кримінальний:
 провадження не відкривалось;  виконання судових рішень;  судовий контроль.	
2. ВИХІДНІ ДАНІ ДЛЯ РОЗРАХУНКУ ЗНАЧЕНЬ КОЕФІЦІЄНТІВ, ЩО ВИЗНАЧАЮТЬ РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА	
2.1. Кількість підготовлених (за умови відкриття провадження) заяв про виправлення помилки у виконавчому документі та визнання його таким, що підлягає виконанню, про поновлення пропущеного строку для пред'явлення виконавчого документа до виконання, про відстрочення і розстрочення виконання, зміну чи встановлення способу і порядку виконання рішення, про заміну сторони виконавчого провадження, про поворот виконання рішення, про відновлення втраченого судового провадження, скарг у процесі здійснення судового контролю за виконанням судових рішень, клопотань про надання дозволу на примусове виконання рішення іноземного суду, заперечень боржника проти клопотання про надання дозволу на примусове виконання рішення іноземного суду відповідно до реєстру дій адвоката (Кпд) ______.
2.2. Кількість судових засідань, у яких взяв участь адвокат, відповідно до реєстру дій адвоката (Ксуд) _____.
Реєстр дій адвоката
А. Процесуальні документи, кількість яких вказана в підпункті 2.1 пункту 2 цього розрахунку	
N
з/п	Найменування процесуального документа	Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресовано документ	
1	 	 	
2	 	 	
3	 	 	
4	 	 	
5	 	 	
6	 	 	
7	 	 	
8	 	 	
9	 	 	
10	 	 	
Б. Участь у судових засіданнях, кількість яких вказана у підпункті 2.2 пункту 2 цього розрахунку	
Найменування суду	Дата і час початку та завершення судового засідання	

 	 	 	 	

	 	 	 	

 	 	 	 	
	 	 	 	
2.3. Особлива категорія особи, якій надається БВПД (Кос. кат) (відмітити потрібне):
 у віці до 18 років;  через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;  не володіє мовою, якою ведеться провадження;  виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою;  засуджена до покарання у виді довічного позбавлення волі, позбавлення волі на певний строк, тримання в дисциплінарному батальйоні військовослужбовців або обмеження волі.
2.4. Строк подання акта надання БВПД до центру з надання БПД, починаючи з дня, наступного за днем завершення надання БВПД / стадії провадження (Кзвіт) (відмітити потрібне):
 до 45 днів;  від 46 до 60 днів;  від 61 до 90 днів;  від 91 до 120 днів;  понад 120 днів.	
3. ПЕРЕЛІК ЗАВІРЕНИХ АДВОКАТОМ КОПІЙ ПРОЦЕСУАЛЬНИХ ТА ІНШИХ ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАВЕДЕНІ ДАНІ (відмітити потрібне) (додаються на ______ арк.):	
 заява про виправлення помилки у виконавчому документі та визнання його таким, що підлягає виконанню;  заява про поновлення пропущеного строку для пред'явлення виконавчого документа до виконання;  заява про відстрочення і розстрочення виконання;  заява про зміну чи встановлення способу і порядку виконання рішення;  заява про заміну сторони виконавчого провадження;  заява про поворот виконання рішення;  заява про відновлення втраченого судового провадження;  скарга у процесі здійснення судового контролю за виконанням судових рішень;  клопотання про надання дозволу на примусове виконання рішення іноземного суду;  заперечення боржника проти клопотання про надання дозволу на примусове виконання рішення іноземного суду  ухвала суду;  медична довідка, що підтверджує наявність у особи інфекційної хвороби;  інше (зазначити):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________	

4. РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА ЗА НАДАННЯ БВПД:	
Рпред = (3 + 3 х ___+ 6 х _____) х ______ х ____,____ грн х ____ = ____ ____ грн.
                           Кпд          Ксуд      Кос.кат        Огод                  Кзвіт
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __ _________________
                                          (дата)                                     (підпис адвоката)
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __ ____________________
                                                                                                     (дата)                                     (підпис адвоката)
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __            Центр з надання БПД _____________         __________
                                           (дата)                                                                                               (Прізвище, ім'я,      (підпис)
                                                                                                                                                    по батькові 
                                                                                                                                                    (за наявності)
                                                                                                                                                    уповноваженої особи))