Додаток 16
до акта надання безоплатної вторинної правничої допомоги
від "___" ____________ 20__ року N ______	
Розрахунок розміру витрат, пов'язаних з наданням безоплатної вторинної правничої допомоги, на відрядження за межі регіону, що підлягають відшкодуванню
за дорученням центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____ - ________________
1. Реєстр відряджень адвоката за межі регіону у зв'язку з наданням БВПД	
N з/п	Звідки	Куди	Дата виїзду	Дата повернення	Мета	
1	 	 	 	 	 	
2	 	 	 	 	 	
3	 	 	 	 	 	
4	 	 	 	 	 	
5	 	 	 	 	 	
6	 	 	 	 	 	
7	 	 	 	 	 	
8	 	 	 	 	 	
9	 	 	 	 	 	
10	 	 	 	 	 	
11	 	 	 	 	 	
12	 	 	 	 	 	
13	 	 	 	 	 	
14	 	 	 	 	 	
15	 	 	 	 	 	
2. Розрахунок витрат на відрядження за межі регіону:
Добові ______ днів (сумарно) х ______,___ грн = ______,___ грн.
Наймання житлового приміщення ______ днів (сумарно) х ______,___ грн = ______,___ грн.	
Розмір витрат, що підлягають відшкодуванню, становить ______,___ грн.	
3. Документи, що підтверджують витрати (зазначити) (додаються в кількості ____ одиниць) ____
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.
	
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __                                                        _________________
                             (дата)	                                                                        (підпис адвоката)
	 
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __               _________________
                                                                          (дата)	                           (підпис адвоката)

Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __      Центр з надання БПД ________________       _________
                                 (дата)	                                                          (Прізвище, ім'я, по          (підпис) 
                                                                                                          батькові (за наявності) 
                                                                                                          уповноваженої особи)