ПД	

 	Додаток 13
до акта надання безоплатної вторинної правничої допомоги
від "___" ____________ 20__ року N ______	
Розрахунок розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правничої допомоги, передбаченої пунктом 3 частини другої статті 13 Закону України "Про безоплатну правничу допомогу" (ПД)
1. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ	
1.1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) адвоката, який (яка) надав(ла) БВПД ________________________________________
1.2. Доручення центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____ - _______________
1.3. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), дата народження особи, якій надано БВПД
____________________________________________________                   __ __ / __ __ / __ __ __ __	
2. ВИХІДНІ ДАНІ ДЛЯ РОЗРАХУНКУ ЗНАЧЕНЬ КОЕФІЦІЄНТІВ, ЩО ВИЗНАЧАЮТЬ РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА	
2.2. Кількість підготовлених документів процесуального характеру, крім зазначених у підпункті 2.1 пункту 2 цього розрахунку, відповідно до реєстру дій адвоката (К пр. д. інш) _____.
Реєстр дій адвоката
А. Процесуальні документи, кількість яких вказана в підпункті 2.1 пункту 2 цього розрахунку	
N
з/п	Найменування процесуального документа	
1	 	
2	 	
3	 	
4	 	
5	 	
Б. Інші процесуальні документи, кількість яких вказана в підпункті 2.2 пункту 2 цього розрахунку	
N
з/п	Найменування процесуального документа	
1	 	
2	 	
3	 	
4	 	
5	 	
2.3. Особлива категорія особи, якій надається БВПД (Кос. кат) (відмітити потрібне):
 у віці до 18 років;  через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;  не володіє мовою, якою ведеться провадження;  виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою;  засуджена до покарання у виді довічного позбавлення волі, позбавлення волі на певний строк, тримання в дисциплінарному батальйоні військовослужбовців або обмеження волі.
2.4. Строк подання акта надання БВПД до центру з надання БПД, починаючи з дня, наступного за днем завершення надання БВПД/стадії провадження (Кзвіт) (відмітити потрібне):	
 до 45 днів;	 від 46 до 60 днів;	 від 61 до 90 днів;	 від 91 до 120 днів;	 понад 120 днів.	
3. ПЕРЕЛІК ЗАВІРЕНИХ АДВОКАТОМ КОПІЙ ПРОЦЕСУАЛЬНИХ ТА ІНШИХ ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАВЕДЕНІ ДАНІ (відмітити потрібне) (додаються на _____ арк.):	
 позовна заява;  заява у порядку окремого провадження;  зустрічний позов;  відзив на позовну заяву (відзив);  заперечення проти позову;  відповідь на відзив;  заперечення;  пояснення третьої особи щодо позову або відзиву;  апеляційна скарга;  касаційна скарга;  заява про перегляд судового рішення Верховним Судом або за нововиявленими чи виключними обставинами або відзив на них чи відповідне заперечення;  медична довідка, що підтверджує наявність у особи інфекційної хвороби;  інше (зазначити): __________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.	
4. РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА ЗА НАДАННЯ БВПД:	
Рпр. док = (3 + 8 х _____ + 3 х _______) х ______ х ____,____ грн х _____ = ____,___ грн.
                                       Кпр. д             Кпр. д. інш       Кос. кат           Огод                       Кзвіт
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.	
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                             (дата)	_________________
(підпис адвоката)	 	
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                                                                                         (дата)	_________________
(підпис адвоката)	
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __
                                              (дата)	Центр з надання БПД ________________
                      (Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи)	_________
(підпис)