ІНШ	

 	Додаток 14
до акта надання безоплатної вторинної правничої допомоги
від "___" ____________ 20__ року N ______	
Розрахунок розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правничої допомоги протягом одного дня відповідно до доручення, виданого на виконання постанови слідчого, прокурора, ухвали слідчого судді, суду, за зверненням особи, засудженої до покарання у виді довічного позбавлення волі, позбавлення волі на певний строк, тримання в дисциплінарному батальйоні військовослужбовців або обмеження волі, за зверненням суб'єкта права на безоплатну вторинну правничу допомогу щодо захисту в провадженнях про адміністративні правопорушення, в інших випадках, крім тих, що передбачені пунктами 3 - 7 Методики обчислення розміру винагороди адвокатів, які надають безоплатну вторинну правничу допомогу, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 17 вересня 2014 року N 465 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 21 грудня 2016 року N 1048) (ІНШ)
1. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ	
1.1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) адвоката, який (яка) надав(ла) БВПД ________________________________________
1.2. Доручення центру з надання БПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____ - _______________
1.3. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), дата народження особи, якій надано БВПД
____________________________________________________                    __ __ / __ __ / __ __ __ __	
2. ВИХІДНІ ДАНІ ДЛЯ РОЗРАХУНКУ ЗНАЧЕНЬ КОЕФІЦІЄНТІВ, ЩО ВИЗНАЧАЮТЬ РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА	
2.1. Кількість днів, коли адвокатом надавалась БВПД, відповідно до реєстру дій адвоката:
Кднів 1 - у межах району, міста загальнодержавного або обласного (республіканського Автономної Республіки Крим) значення, де розташоване робоче місце адвоката _____;
Кднів 2 - за межами району, міста загальнодержавного або обласного (республіканського Автономної Республіки Крим) значення, де розташоване робоче місце адвоката, але у межах відповідного регіону _____;
Кднів 3 - за межами регіону, де розташоване робоче місце адвоката _____.
Реєстр дій адвоката
А. Побачення з особою, якій надається БВПД	
N з/п	Дата і час початку та закінчення	N з/п	Дата і час початку та закінчення	
1	 	5	 	
2	 	6	 	
3	 	7	 	
4	 	8	 	
Б. Участь у процесуальних діях	
N з/п	Найменування процесуальної дії	Дата і час початку та закінчення	
1	 	 	
2	 	 	
3	 	 	
4	 	 	
5	 	 	
6	 	 	
7	 	 	
8	 	 	
9	 	 	
10	 	 	
В. Складання процесуальних документів	
N з/п	Найменування процесуального документа	Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресовано документ	
1	 	 	
2	 	 	
3	 	 	
4	 	 	
5	 	 	
6	 	 	
7	 	 	
8	 	 	
9	 	 	
10	 	 	
2.2. Особлива категорія особи, якій надається БВПД (Кос. кат) (відмітити потрібне):
 у віці до 18 років;  через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;  не володіє мовою, якою ведеться провадження;  виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою;  засуджена до покарання у виді довічного позбавлення волі, позбавлення волі на певний строк, тримання в дисциплінарному батальйоні військовослужбовців або обмеження волі.
2.3. Строк подання акта надання БВПД до центру з надання БПД, починаючи з дня, наступного за днем завершення надання БВПД/стадії провадження (Кзвіт) (відмітити потрібне):	
 до 45 днів;	 від 46 до 60 днів;	 від 61 до 90 днів;	 від 91 до 120 днів;	 понад 120 днів.	
3. ПЕРЕЛІК ЗАВІРЕНИХ АДВОКАТОМ КОПІЙ ПРОЦЕСУАЛЬНИХ ТА ІНШИХ ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАВЕДЕНІ ДАНІ (відмітити потрібне) (додаються на _____ арк.):	
 ухвала суду;  медична довідка, що підтверджує наявність у особи інфекційної хвороби;
  протокол участі у процесуальній дії;  інше (зазначити): __________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.	
4. РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА ЗА НАДАННЯ БВПД:	
Рінш = (4 х _____ + 8 х _____ + 24 х _____) х ______ х ___,___ грн х _____ = _______,___ грн.
                         Кднів 1              Кднів 2                 Кднів 3        Кос. кат             Огод                  Кзвіт
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.	

Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __                                                        _________________
                             (дата)	                                                                        (підпис адвоката)
	 
Подано до центру з надання БПД __ __ / __ __ / __ __ __ __               _________________
                                                                          (дата)	                           (підпис адвоката)

Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __      Центр з надання БПД ________________       _________
                                 (дата)	                                                          (Прізвище, ім'я, по          (підпис) 
                                                                                                          батькові (за наявності) 
                                                                                                          уповноваженої особи)