ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
16 жовтня 2014 року N 1702/5
(у редакції наказу Міністерства юстиції України
від 13 лютого 2017 року N 357/5)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Директор / заступник директора / начальник управління / начальник відділу
__________________________________________
__________________________________________
(найменування центру з надання безоплатної правничої допомоги)
"___" ____________ 20__ року	

М. П.	
____________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))	
______________
(підпис)	

	
Акт надання безоплатної вторинної правничої допомоги N ________
м. ________________________	"___" ____________ 20__ року	
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                    (найменування центру з надання безоплатної правничої допомоги, його місцезнаходження)
код згідно з ЄДРПОУ ___________________ (далі - Центр),
в особі _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                       (посада, прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої посадової особи Центру)
що діє на підставі положення про Центр, з однієї сторони, та адвокат
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
який проживає за адресою: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
паспорт серії ___ N __________, виданий _________________________________________________
_________________________________________________________ "___" ____________ _____ року,
реєстраційний номер облікової картки платника податків1 ___________________________________,
та здійснює адвокатську діяльність на підставі свідоцтва про право на заняття адвокатською діяльністю N ______________, виданого __________________________________________________
_________________________________________________________ "___" ____________ _____ року,
індивідуально, або від імені адвокатського бюро ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                       (найменування адвокатського бюро, його місцезнаходження)
або від імені адвокатського об'єднання ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                   (найменування адвокатського об'єднання, його місцезнаходження)
на підставі довіреності, виданої _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________
1 Крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
"___" ____________ 20__ року / Статуту адвокатського об'єднання або адвокатського бюро (далі - Адвокат), з іншої сторони (далі - Сторони), що діють на підставі договору від "___" ____________ 20__ року N _______ (далі - Договір), уклали цей Акт про таке:
1. Адвокат надав правничі послуги з безоплатної вторинної правничої допомоги (далі - БВПД) відповідно до доручення від "___" ____________ 20__ року N ____-_____________________ згідно з розрахунком розміру винагороди Адвоката за надання БВПД та розрахунком розміру витрат, пов'язаних з наданням БВПД, що підлягають відшкодуванню, які додаються2.
2. Розмір виплати Адвоката становить ______ грн __ коп., у тому числі:
розмір винагороди за надання БВПД - _________ грн ____ коп.;
розмір витрат, пов'язаних з наданням БВПД, що підлягають відшкодуванню, - ______ грн ____ коп.
3. Підписанням цього Акта Сторони підтверджують факт надання послуг відповідно до положень Договору.
4. Сторони зауважень та скарг одна до одної стосовно виконання зазначеного доручення не мають.
5. Цей Акт, що є невід'ємною частиною Договору, складено українською мовою у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу (по одному для кожної зі Сторін).	
_____________________________________	 	Адвокат:	
______________________________________	 	 	
______________________________________	 	 	
______________________________________	 	 	
______________________________________	 	 	
______________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи)	 	______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))	
______________________________________
(підпис)	 	______________________________________
(підпис)	
 	 	М. П.