Додаток 4 
до Методичних рекомендацій 
від ___ _____________ 2019 року № ____

Директору
__________________________________________________________________________________
(найменування місцевого  центру з надання безоплатної вторинної правової допомоги)
_________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові директора)
_________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника/законного представника, представника)
__________________________________________________________________________________
(контактний телефон, місце фактичного проживання заявника/законного представника, представника)
_________________________________________
_________________________________________	
(дані документа, що посвідчують особу заявника/законного представника, представника)

Заява
про надання безоплатної вторинної правової допомоги

Я, _____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, заявника)*

прошу надати мені безоплатну вторинну правову допомогу з питання ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
(коротко викладається суть питання та вид безоплатної правової допомоги)

Засвідчую, що на момент подання цієї заяви не маю інших доходів (за останні шість місяців) крім тих, що зазначені в поданих мною документах (довідках).
Про зобов’язання здійснити відшкодування вартості фактичних витрат, пов’язаних з наданням безоплатної вторинної правової допомоги у разі встановлення факту подання неправдивих відомостей або фальшивих документів, що стали підставою для віднесення мене до категорій осіб, які мають право на безоплатну вторинну правову допомогу, та прийняття рішення про надання мені безоплатної вторинної правової допомоги повідомлений (-а).

«___» __________ 20__ року				___________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, підпис заявника/представника)

        

* У разі звернення законного представника/представника у заяві зазначається прізвище, ім’я, по батькові особи, в інтересах якої звертається законний представник/представник та документ, що підтверджує повноваження особи як представника (крім випадків, коли законними представниками є батьки (усиновлювачі).