Додаток 3
до Методичних рекомендацій 
від ___ _____________ 2019 року № ____

ТАЛОН
для отримання безоплатної правової допомоги
до реєстраційного номеру звернення від __. __ . ____ № ________________________

виданий _______________________________________________________________________________________
найменування місцевого центру з надання безоплатної вторинної правової допомоги 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові особи, яка звернулася про надання безоплатної правової допомоги *

Пропонуємо Вам звернутися для отримання безоплатної правової допомоги з порушених Вами питань до:
найменування установи/організації:
________________________________________________________________________________
Місцезнаходження: ________________________________________________________________________________
Контактний телефон: ________________________________________________________________________________
Графік роботи: ________________________________________________________________________________
ПІБ, посада контактної особи, до якої необхідно звернутися: ________________________________________________________________________________
Робочий телефон контактної особи, до якої необхідно звернутися: ________________________________________________________________________________
Перелік документів, які необхідно пред’явити для отримання такої правової допомоги:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

У разі виникнення питань під час отримання безоплатної правової допомоги, а також за додатковою інформацією Ви можете звернутися до місцевого центру за таким телефоном – ХХХ-ХХХХХХ. Під час розмови з працівником місцевого центру вкажіть, будь ласка, реєстраційний номер Вашого звернення.

Дата видачі: __ . __ . ____ / __ : __. 				___________________________
/Прізвище, ініціали працівника центру/

Отримав: 								________________________________
/Прізвище, ініціали особи, яка звернулася про надання безоплатної вторинної правової допомоги/представника/

* У разі звернення законного представника/представника у заяві зазначається прізвище, ім’я, по батькові особи, в інтересах якої звертається законний представник/представник та документ, що підтверджує повноваження особи як представника (крім випадків, коли законними представниками є батьки (усиновлювачі).