Додаток 2
до Методичних рекомендацій 
від ___ ______________ 2019 року № ____

РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА КЛІЄНТА

Дата реєстрації: __/__/______	Реєстраційний №_____________________ 	

І. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ
ПІБ: __________________________________________________________________       Дата народження: __/__/______
Стать:  чоловіча;  жіноча
Громадянство:  громадянин України;  іноземець;  особа без громадянства
Країна громадянства (вказати у разі, якщо клієнт є іноземцем): __________________________________________________
Володіння українською мовою:  так;  ні (вказати якою): ___________________________
Клієнт потребує додаткового піклування через (вказати у разі наявності):  слабкий слух;  слабкий зір;
 обмеження мовленнєвого апарату;  обмеження рухового апарату;  використання інвалідного візка

ІІ. КОНТАКТНІ ДАНІ
Адреса місця фактичного проживання: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Контактний телефон: _____________________ E-mail (у разі наявності): ___________________________________________

ІІІ. ВІДОМОСТІ ПРО ІДЕНТИФІКУЮЧІ ДОКУМЕНТИ
Документ, що посвідчує особу:
 паспорт громадянина України;  паспорт громадянина України для виїзду за кордон;  дипломатичний паспорт України;  службовий паспорт України;  посвідчення особи моряка;  посвідчення члена екіпажу;  посвідчення особи на повернення в Україну;  тимчасове посвідчення громадянина України;  посвідчення водія;  посвідчення особи без громадянства для виїзду за кордон;  посвідка на постійне проживання;  посвідка на тимчасове проживання;  картка мігранта;  посвідчення біженця;  проїзний документ біженця;  паспортний документ іноземця
Серія ___ № ____________ Ким виданий: _____________________________________________________________________
Дата видання: __/__/______	Дійсний до (у разі, якщо передбачено): __/__/______
Реєстраційний номер облікової картки платника податків: ________
 клієнт через свої релігійні переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив про це відповідний контролюючий орган і має відмітку у паспорті про наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта (вказати у разі наявності) _____________________________

IV. ДЖЕРЕЛО, З ЯКОГО КЛІЄНТ ДІЗНАВСЯ ПРО ЦЕНТР (обрати необхідні варіанти):
 Інтернет:
 веб-сайт БПД;  веб-сайт державного органу/організації;
 веб-сайт недержавної організації;  інтернет-ЗМІ;  соціальні мережі
 ЗМІ
 телебачення;  радіо;  друкована преса;  зовнішня реклама
 рекомендації іншої особи
 знайомі;  колишні клієнти центрів;
 працівники центрів та адвокати системи БПД (під час вуличного інформування, виїзних консультацій, участі у правопросвітницьких заходах);  волонтери;  лідери думок у громаді
 органи державної влади/місцевого самоврядування;  суд;  прокуратура;  поліція
 в рамках заходів проекту «Я маю право»

Дата і час внесення запису до картки: __/__/______, __ : __ 		       ______________________________________
/Прізвище, ініціали, підпис працівника центру, який вніс дані/
Дата і час останнього оновлення даних: __/__/______, __ : __		       ______________________________________
/Прізвище, ініціали, підпис працівника центру, який вніс дані/

Продовження додатка 2
РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА ЗВЕРНЕННЯ КЛІЄНТА
Дата реєстрації: __/__/______	Реєстраційний № 	___________________	

І. КОРОТКІ ВІДОМОСТІ ПРО КЛІЄНТА
ПІБ: _______________________________________________________________________   Дата народження: __/__/______
Адреса місця фактичного проживання: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Контактний телефон: _____________________ E-mail (у разі наявності): ___________________________________________

ІІ. ВІДОМОСТІ ПРО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА, ПРЕДСТАВНИКА КЛІЄНТА (у разі необхідності):
1. Контактні дані
ПІБ: _______________________________________________________________    Дата народження: __/__/______

Адреса місця фактичного проживання: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Контактний телефон: _____________________ E-mail (у разі наявності): ___________________________________________

2. Відомості про ідентифікуючі документи 
Документ, що посвідчує особу:
 паспорт громадянина України;  паспорт громадянина України для виїзду за кордон;  дипломатичний паспорт України;  службовий паспорт України;  посвідчення особи моряка;  посвідчення члена екіпажу;  посвідчення особи на повернення в Україну;  тимчасове посвідчення громадянина України;  посвідчення водія;  посвідчення особи без громадянства для виїзду за кордон;  посвідка на постійне проживання;  посвідка на тимчасове проживання;  картка мігранта;  посвідчення біженця;  проїзний документ біженця;  паспортний документ іноземця
Серія ___ № ____________ Ким виданий: ____________________________________________________________________
Дата видання: __/__/______	Дійсний до (у разі, якщо передбачено): __/__/______
Реєстраційний номер облікової картки платника податків: ________

 законний представник, представник через свої релігійні переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив про це відповідний контролюючий орган і має відмітку у паспорті про наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта (вказати у разі наявності)
Документ, що посвідчує повноваження законного представника, представника клієнта: Дата: __/__/______№_________

ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ХІД РОЗГЛЯДУ ЗВЕРНЕННЯ ПРО НАДАННЯ БЕЗОПЛАТНОЇ ПРАВОВОЇ ДОПОМОГИ
1.	Категорія питання за галуззю права (зі слів клієнта; обрати необхідний варіант, а у разі, якщо питання включає декілька категорій – декілька варіантів):
 спадкове право:
 спадкування за законом;  спадкування за заповітом;  оформлення права на спадщину;  оформлення заповіту/ спадковий договір;  інше (вказати): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 сімейне право:
 шлюб: укладення та розірвання;  позбавлення батьківських прав;  поділ спільного майна подружжя;
 стягнення аліментів / утримання;  встановлення факту родинних відносин;  усиновлення, опіка та піклування над дітьми;  інше (вказати): _________________________________________________________________________________
Продовження додатка 2
___________________________________________________________________________________________________
 соціальне забезпечення
 державні допомоги, виплати, компенсації;  соціальні послуги;  соціальні гарантії; 
 інше (вказати): ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 трудове право:
 трудовий договір. Призначення на посаду/ прийняття на роботу;  розірвання трудового договору, звільнення;  військова служба;  гарантії та компенсації;  оплата праці; відпустка;  нещасний випадок на виробництві;   атестація/ дисциплінарні стягнення;    інше (вказати): _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 житлове право:
 вирішення житлових спорів;  забезпечення жилим приміщенням;  квартирна плата та комунальні послуги;   субсидія;  користування жилим приміщенням;  інше (вказати): ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 пенсійне право:
 призначення пенсії;  перерахунок пенсії; припинення виплат пенсії;  інше (вказати): _________________
___________________________________________________________________________________________________
 цивільне право:
 укладення, виконання, розірвання договорів, визнання їх недійсними;  захист прав споживачів;                      відшкодування моральної та матеріальної шкоди;  інтелектуальна власність;  освіта;  опіка та піклування, визнання особи недієздатною, обмежено дієздатною;  визнання особи безвісно відсутньою, оголошення її померлою;   медична допомога;   інше (вказати): ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 цивільний процес:
	 встановлення фактів, що мають юридичне значення;  обмежувальний припис; надання особі психіатричної допомоги у примусовому порядку;  забезпечення позову;  проведення експертизи;  звернення до суду в порядку позовного провадження;  оскарження судового рішення в апеляційному порядку;  оскарження судового рішення в касаційному порядку;  інше (вказати): _____________________________________________________________________
		_________________________________________________________________________________________________
 земельне право:
 приватизації земельних ділянок;  користування земельною ділянкою (оренда, сервітут, емфітевзис, суперфіцій);  встановлення меж земельної ділянки;  оформлення документів на земельну ділянку;
 інше (вказати): ___________________________________________________________________________________
 адміністративне право:
 оскарження рішень, дій та бездіяльності органів державної влади та органів місцевого самоврядування;            вчинення реєстраційних дій;  отримання дозволів/ліцензій; оформлення документів для перебування на території України/ перетин кордону;  оформлення документів (паспорт, посвідчення водія тощо)
  інше (вказати): __________________________________________________________________________________
 адміністративне правопорушення
 виконання судових рішень
 податкове право:
 сплата податків, зборів, інших обов’язкових платежів;  податкова знижка/податкова соціальна пільга;
 інше (вказати): ___________________________________________________________________________________
 кримінальне право:
 звільнення від кримінальної відповідальності;  звільнення від покарання (його відбування);  кримінальна відповідальність неповнолітніх;  судимість;  примусові заходи медичного характеру;  інше (вказати): __________
___________________________________________________________________________________________________

Продовження додатка 2

 кримінальний процес:
 залучення захисника/ представника у кримінальному провадженні;  оскарження рішення, дій чи бездіяльності слідчого, слідчого судді, суду;  права та обов’язки потерпілого/свідка;  порядок подачі цивільного позову у кримінальному провадженні;  інше (вказати): _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

 інші питання:
	      допомога особі, яка постраждала від домашнього насильства;  допомога особа, яка постраждала від насильства за ознакою статі;  допомога особі, яка постраждала від торгівлі людьми
           інше (вказати): ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Суть питання коротко: ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

2.	Результати попереднього розгляду звернення про надання безоплатної правової допомоги (необхідне відзначити):
 Надано БППД
Надано правову інформацію;
 Надано роз’яснення, консультацію з правових питань працівником центру;
 Складено заяву, скаргу та інші документи правового характеру (крім документів процесуального характеру);
 Надання допомоги в забезпеченні доступу особи до вторинної правової допомоги та медіації
 Спрямовано до установи, організації (установ, організацій), з якою центром організовано співпрацю для надання правової допомоги по суті порушеного питання (вказати назву (-и)): ______________________________________________
 Прийнято заяву про надання БВПД
Вид послуг БВПД (у разі, якщо прийнято заяву про надання БВПД, обрати необхідний варіант):
 представництво інтересів (обрати необхідний варіант):
 у кримінальному провадженні;  у цивільній справі;  в адміністративній справі;
 у справі про адміністративне правопорушення;  у справі в господарському суді;  здійснення представництва інтересів в державних органах, органах місцевого самоврядування, перед іншими особами;
 захист (обрати необхідний варіант):
 у кримінальному провадженні;  у справі про адміністративне правопорушення;
 складання процесуальних документів (обрати необхідний варіант):
 у кримінальному провадженні;  у цивільній справі;  в адміністративній справі;
 у справі про адміністративне правопорушення;  у справі в господарському суді

3.	Категорія суб’єкта права на БВПД (у разі, якщо прийнято заяву по надання БВПД, обрати необхідний варіант):
 особи, які перебувають під юрисдикцією України, якщо їхній середньомісячний дохід не перевищує двох розмірів прожиткового мінімуму, розрахованого та затвердженого відповідно до закону для осіб, які належать до основних соціальних і демографічних груп населення;
 особи з інвалідністю, які отримують пенсію або допомогу, що призначається замість пенсії, у розмірі, що не перевищує двох прожиткових мінімумів для непрацездатних осіб;
 діти;
 діти-сироти;
 діти, позбавлені батьківського піклування;
 діти, які перебувають у складних життєвих обставинах;
 діти, які постраждали внаслідок воєнних дій та збройних конфліктів;
 внутрішньо переміщені особи;
 громадяни України, які звернулися із заявою про взяття їх на облік як внутрішньо переміщених осіб;
 особи, засуджені до покарання у вигляді позбавлення волі, тримання в дисциплінарному батальйоні військовослужбовців або обмеження волі;
Продовження додатка 2
 особи, на яких поширюється дія Закону України «Про біженців та осіб, які потребують додаткового або тимчасового захисту»;
 особи, які мають особливі заслуги та особливі трудові заслуги перед Батьківщиною;
 ветерани війни та особи, на яких поширюється дія Закону України «Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту»;
 особи, які перебувають під юрисдикцією України і звернулися для отримання статусу особи, на яку поширюється дія Закону України «Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту»;
 особи, які належать до числа жертв нацистських переслідувань;
 особи, щодо яких суд розглядає справу про обмеження цивільної дієздатності фізичної особи, визнання фізичної особи недієздатною та поновлення цивільної дієздатності фізичної особи;
 особи, щодо яких суд розглядає справу про надання психіатричної допомоги в примусовому порядку;
 особи, реабілітовані відповідно до законодавства України;
 особи, які постраждали від домашнього насильства або насильства за ознакою статі.

4.	Результати перевірки комплектності підтверджуючих документів:
№ з/п	Найменування документа	Дата прийняття	Прізвище, ініціали, підпис працівника центру, який вніс дані	
		__/__/______		
		__/__/______		
		__/__/______		
5.	Результати перевірки належності клієнта до вразливої категорії (обрати необхідний варіант):
 належність підтверджено;  належність не підтверджено
Дата і час внесення даних до пункту 5 розділу ІІІ: __/__/______, __ : __	      ______________________________________
/Прізвище, ініціали, підпис працівника центру, який вніс дані/

6.	Наказ про надання БВПД або відмову у її наданні:
Дата видання: __/__/______ №: ____
7.	Доручення адвокату/наказ працівнику місцевого центра для надання БВПД:
Дата видання: __/__/______ №: ____-_______
8.	Довіреність на представництво інтересів клієнта:
Дата видання: __/__/______ №: ____
9.	Наказ про скасування доручення виданого адвокату/наказу працівнику місцевого центру:
Дата видання: __/__/______ №: ____
10.	Наказ про заміну адвоката/ працівника місцевого центру, який надає БВПД:
Дата видання: __/__/______ №: ____
11.	Наказ про припинення надання БВПД:
Дата видання: __/__/______ №: ____

Дата реєстрації: __/__/______	Реєстраційний №____________________