Додаток 11
до Методичних рекомендацій 
від ____ ______________ 2019 року № ____

ДОВІРЕНІСТЬ
_______________________________________________________________________________________
(населений пункт, район, область, країна, число, місяць, рік – прописом)
Я,_______________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
(дата народження, зареєстроване місце проживання, місце фактичного проживання, реєстраційний номер платника податків (крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)
суб’єкт права на безоплатну вторинну правову допомогу, за зверненням якого (якої) прийнято рішення про надання такої допомоги, попередньо ознайомлений (ознайомлена) з загальними вимогами, додержання яких є необхідним для чинності правочину, повністю усвідомлюючи значення своїх дій та згідно вільного волевиявлення, яке відповідає моїй внутрішній волі, відповідно до вимог статей 244, 1007 Цивільного кодексу України, за усною попередньою угодою з повіреною особою цією довіреністю уповноважую:
працівника місцевого центру/адвоката _______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
(свідоцтво про право на заняття адвокатською діяльністю № _________ від __ __ . __ __ . ____ року, видане ________________________________________________________________________________
на підставі наказу/доручення ___________________________________________________ місцевого центру з надання безоплатної вторинної правової допомоги від __ __ . __ __ . 20__ року
№ ХХХХ-ХХХХХХ здійснювати представництво моїх інтересів в судах, інших державних органах, органах місцевого самоврядування, перед іншими особами без права отримання коштів та без права розпорядження належним мені нерухомим і рухомим майном,
бути моїм представником у судових органах України будь-якої ланки з усіма необхідними для того повноваженнями, які надані законом заявнику, потерпілому, позивачу, відповідачу, скаржнику, третій особі, будь-якому іншому учаснику судового процесу, в тому числі з правом пред’явлення позову, брати участь в судових засіданнях, подавати докази, брати участь у дослідженні доказів, наводити свої доводи і міркування з усіх питань, надавати усні та письмові заперечення, заперечувати проти клопотань і доводів інших осіб та учасників судового процесу, задавати питання іншим учасникам, які беруть участь у справі, а також свідкам, експертам, спеціалістам, заявляти клопотання та відводи, замовляти проведення експертизи, змінювати підставу або предмет позову, збільшувати, зменшувати розмір позовних вимог, відмовлятися від позову, визнавати позов повністю або частково, пред’являти зустрічні позови, ознайомлюватись з матеріалами справи та робити витяги, нотатки та копії з них, завіряти копії своїм підписом, ознайомлюватись з журналом судових засідань, знімати з нього копії, подавати письмові зауваження з приводу його неправильності чи неповноти, прослуховувати запис фіксування судового засідання технічними засобами, робити з нього копії, подавати письмові зауваження з приводу його неправильності чи неповноти, надавати та отримувати документи, в тому числі довідки, ухвали, рішення, постанови судів та інші процесуальні документи, а також їх копії, брати участь у судових засіданнях, заявляти клопотання та відводи, давати усні та письмові пояснення у судових установах, повністю або частково відмовлятися від позовних вимог, визнавати повністю або частково позови; змінювати підстави або предмет позову, збільшувати або зменшувати розмір позовних вимог, укладати мирові угоди, укладати відповідні цивільно-правові договори, в тому числі в простій письмовій формі, передавати справи на розгляд третейського суду, оскаржувати рішення, ухвали, постанови суду та користуватись іншими процесуальними правами, що передбачені законом та пов’язані з переліченими повноваженнями; подавати виконавчі документи до виконання, з усіх питань, що мене стосуються, без права отримання коштів і розпорядження ними, а також без права розпорядження належним мені рухомим та нерухомим майном.
У зв’язку з чим уповноважую ПРЕДСТАВНИКА:
-	підписувати, подавати від мого імені та в моїх інтересах, а також замовляти і отримувати всі необхідні документи (серед іншого, але не виключно, заяви, заперечення, витяги, виписки, 

Продовження додатка 11

замовлення, клопотання, скарги (у тому числі апеляційну чи касаційну), доповнення до них, додаткові документи тощо);
-	представляти мої інтереси усіма законними способами у судових органах та перед іншими державними органами, органами місцевого самоврядування, перед іншими особами, діяльність яких пов’язана із вирішенням питань, передбачених у довіреності;
-	подавати виконавчі документи на стягнення, ознайомлюватись із матеріалами виконавчого провадження при реалізації виконавчого документа, одержувати документи, що є в матеріалах справи, робити їх копії, виписки тощо, якщо це передбачено законом, та порушувати питання про їх засвідчення у встановленому порядку;
-	заявляти відводи у випадках, передбачених чинним законодавством України, брати участь у судових засіданнях та у дослідженні доказів;
-	за узгодженням зі мною замовляти проведення експертизи, дослідження;
-	наводити свої доводи і міркування з усіх питань, що виникають у ході судового процесу, якщо це дозволяється процесуальним законодавством, та при здійсненні виконавчого провадження, заперечувати проти клопотань, дозволів та міркувань інших учасників процесу та/чи виконавчого провадження;
-	оскаржувати дії чи бездіяльність посадових осіб (у тому числі виконавчих органів) у встановленому законодавством позасудовому порядку та користуватися при цьому усіма правами, передбаченими чинним законодавством;
-	вчиняти інші дії, передбачені законодавством України для такого роду повноважень та які, на думку представника, будуть доцільними для правильного та ефективного виконання цієї довіреності.
Зміст статей 237-250, 254, 1000 Цивільного кодексу України щодо поняття довіреності, її форми, строків, припинення представництва за довіреністю, скасування довіреності та відмови представника від вчинення дій, які були визначені довіреністю, мені роз’яснені працівником __________________________ місцевого центру з надання безоплатної вторинної правової допомоги.
Ця довіреність видана без права передоручення повноважень іншим особам, на строк до моменту припинення надання безоплатної вторинної правової допомоги на підставі зазначеного вище доручення, якщо не буде скасована раніше цього терміну у встановленому порядку, або представництво за цією довіреністю не буде припинено з інших підстав, передбачених цивільним законодавством України.

Ця довіреність мною прочитана, її зміст мені зрозумілий та відповідає моїй волі.
______________________________________________________________________________________.
(прізвище, ім’я, по батькові, підпис суб’єкта права на безоплатну вторинну правову допомогу)

Ця довіреність посвідчена мною, директором/в.о. директора _______________________________________ місцевого центру з надання безоплатної вторинної правової допомоги на підставі частини другої статті 62 Цивільного процесуального кодексу України, частини третьої статті 245 Цивільного кодексу України, статті 59 Кодексу адміністративного судочинства України.
______________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові, підпис директора/в.о. директора місцевого центру з надання безоплатної вторинної правової допомоги)
підписана у моїй присутності ___________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові суб’єкта права на безоплатну вторинну правову допомогу)
особу якого (якої) встановлено, видана _________________________ та зареєстрована за 
(дата прописом)
№__________.                                                            М.П.