ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
16 жовтня 2014 року № 1702/5
(у редакції наказу Міністерства юстиції України
від 13 лютого 2017 року № 357/5)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Директор (заступник директора)
__________________________________________
__________________________________________
(найменування центру з надання безоплатної вторинної правової допомоги)
«___» _______________ 20___ року
М.П.     ________________________   _________________
(прізвище, ініціали)                                              (підпис)

Акт надання безоплатної вторинної правової допомоги № ________

м. ___________________________					«___» _______________ 20___ року

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
(найменування центру з надання безоплатної вторинної правової допомоги, його місцезнаходження)
код згідно з ЄДРПОУ ___________________ (далі – Центр),
в особі _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ім'я та по батькові уповноваженої посадової особи Центру)
що діє на підставі положення про Центр, з однієї сторони, та адвокат __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові)
який проживає за адресою:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
паспорт серії ___ № __________, виданий ________________________________________________
__________________________________________________ «___» _______________ ______ року,
							    
реєстраційний номер облікової картки платника податків ______________________, 
та здійснює адвокатську діяльність на підставі свідоцтва про право на зайняття адвокатською діяльністю №______________, виданого _________________________________________________
__________________________________________________ «___» _______________ ______ року,
							    
індивідуально, або від імені адвокатського бюро __________________________________________
____________________________________________________________________________________,
(найменування адвокатського бюро, його місцезнаходження)
або від імені адвокатського об’єднання ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(найменування адвокатського об'єднання, його місцезнаходження)
на підставі довіреності, виданої _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

«___» _______________ 20___ року / Статуту адвокатського об’єднання або адвокатського бюро (далі – Адвокат), з іншої сторони (далі – Сторони), що діють на підставі контракту (договору) від «___»_______________20___ року №_______ (далі – Контракт (Договір)), уклали цей Акт про таке:
1.	Адвокат надав правові послуги з безоплатної вторинної правової допомоги 
(далі – БВПД) відповідно до доручення від «___» ______________ 20___ року №____–_____________________ згідно з розрахунком розміру винагороди Адвоката за надання БВПД та розрахунком розміру витрат, пов’язаних з наданням БВПД, що підлягають відшкодуванню, які додаються.
2.	Розмір виплати Адвоката становить ______ грн __ коп., у тому числі:
розмір винагороди за надання БВПД – _________ грн ____ коп.;
розмір витрат, пов’язаних з наданням БВПД, що підлягають відшкодуванню, – 
_________ грн ____ коп.
3.	Підписанням цього Акта Сторони підтверджують факт надання послуг відповідно до положень Контракту (Договору).
4.	Сторони зауважень та скарг одна до одної стосовно виконання зазначеного доручення не мають.
5.	Цей Акт, що є невід’ємною частиною Контракту (Договору), складено українською мовою у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу (по одному для кожної зі Сторін).

 _____________________________________		Адвокат:	
______________________________________			
______________________________________			
			
______________________________________			
______________________________________			
______________________________________		______________________________________	
(посада, прізвище та ініціали уповноваженої особи)		(прізвище та ініціали)	
______________________________________		______________________________________	
(підпис)		(підпис)	
		М.П.