Додаток 15
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від «_____» ____________________ 20___ року  № ________	

Розрахунок розміру витрат, пов’язаних з наданням безоплатної вторинної правової допомоги,
на відрядження за межі регіону, що підлягають відшкодуванню
за дорученням центру з надання БВПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ № _____ – ________________

1. Реєстр відряджень адвоката за межі регіону у зв’язку з наданням БВПД
№ з/п	Звідки	Куди	Дата виїзду	Дата повернення	Мета	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
11						
12						
13						
14						
15						
2. Розрахунок витрат на відрядження за межі регіону:
Добові ______ днів (сумарно) х ______,___ грн = ______,___ грн.
Наймання житлового приміщення ______ днів (сумарно) х ______,___ грн = ______,___ грн.
Розмір витрат, що підлягають відшкодуванню, становить ______,___ грн.
3. Документи, що підтверджують витрати (зазначити) (додаються в кількості ____ одиниць) ______________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________.
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __	_________________	
(дата)			            (підпис адвоката)
Подано до центру з надання БВПД __ __ / __ __ / __ __ __ __	 _________________	
(дата)		            (підпис адвоката)
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __	Центр з надання БВПД _____________________________	________________	
                                                     (дата)					   (прізвище, ініціали уповноваженої особи)		(підпис)