Аркуш № ____
	Додаток 14
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від «_____» ____________________ 20___ року  № ________	

Розрахунок розміру витрат, пов’язаних з наданням безоплатної вторинної правової допомоги,
на проїзд транспортом загального користування та/або придбання пально-мастильних матеріалів
у разі використання власного транспортного засобу, що підлягають відшкодуванню
за дорученням центру з надання БВПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ № _____ – ________________

1. Реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв’язку з наданням БВПД
№ з/п	Дата	Маршрут проїзду (адреси)	Від-стань, км*	
		початкова	місце проведення дії/дій	кінцева		
1	

	

(найменування дії/дій)	
2	

	

(найменування дії/дій)	
3	

	

(найменування дії/дій)	
4	

	

(найменування дії/дій)	
5	

	

(найменування дії/дій)	
6	

	

(найменування дії/дій)	
7	

	

(найменування дії/дій)	
8	

	

(найменування дії/дій)	
*У разі використання власного транспортного засобу.
2. Розрахунок витрат на придбання пально-мастильних матеріалів (у разі використання власного транспортного засобу):
__________ (л або м3) х 	( ________ (км) / 100) х 	______,___ грн = 	______,___ грн.	
(норма витрат пального на 100 км)	(сумарна відстань)	(вартість 1 л або м3 пального)		
Розмір витрат, що підлягають відшкодуванню, становить ______,___ грн.
3. Документи, що підтверджують вказані витрати (відмітити потрібне) (додаються в кількості ____ одиниць):
 копія реєстраційного документа на транспортний засіб**;  копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом**;  копія посвідчення водія**;  квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів;  проїзні квитки та/або квитанції (чеки) про сплату вартості проїзду.
**У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __	_________________	
(дата)			            (підпис адвоката)
Подано до центру з надання БВПД __ __ / __ __ / __ __ __ __	 _________________	
(дата)		            (підпис адвоката)
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __	Центр з надання БВПД _____________________________	________________	
(дата)						   (прізвище, ініціали уповноваженої особи)		(підпис)