ІНШ

	Додаток 13
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від «_____» ____________________ 20___ року  № ________	

Розрахунок розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правової допомоги
протягом одного дня відповідно до доручення, виданого на виконання постанови слідчого, прокурора, ухвали слідчого судді, суду,
за зверненням особи, засудженої до покарання у вигляді позбавлення волі, тримання в дисциплінарному батальйоні
військовослужбовців або обмеження волі, в інших випадках, крім тих, що передбачені пунктами 3 – 7 Методики обчислення розміру винагороди адвокатів, які надають безоплатну вторинну правову допомогу, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України
від 17 вересня 2014 року № 465 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 21 грудня 2016 року № 1048) (ІНШ)

1. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ
1.1. П.І.Б. адвоката, який (яка) надав(ла) БВПД  ____________________________________________________________________
1.2. Доручення центру з надання БВПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ № _____ – ________________
1.3. П.І.Б., дата народження особи, якій надано БВПД
______________________________________________________________________________________	__ __ / __ __ / __ __ __ __	
2. ВИХІДНІ ДАНІ ДЛЯ РОЗРАХУНКУ ЗНАЧЕНЬ КОЕФІЦІЄНТІВ, ЩО ВИЗНАЧАЮТЬ РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА
2.1. Кількість днів, коли адвокатом надавалась БВПД, відповідно до реєстру дій адвоката:
Кднів 1 – у межах району, міста загальнодержавного або обласного (республіканського Автономної Республіки Крим) значення,
де адвокатові видано доручення _____;
Кднів 2 – за межами району, міста загальнодержавного або обласного (республіканського Автономної Республіки Крим) значення, де адвокатові видано доручення, але у межах регіону, де адвокатові видано доручення _____;
Кднів 3 – за межами регіону, де адвокатові видано доручення _____.
Реєстр дій адвоката
А. Побачення з особою, якій надається БВПД
№ з/п	Дата і час початку та закінчення	№ з/п	Дата і час початку та закінчення	
1		5		
2		6		
3		7		
4		8		
Б. Участь у процесуальних діях
№ з/п	Найменування процесуальної дії	Дата і час початку
та закінчення	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
9			
10			
В. Складання процесуальних документів
№ з/п	Найменування процесуального документа	Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресовано документ	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
9			
10			
2.2. Особлива категорія особи, якій надається БВПД (Кос. кат) (відмітити потрібне):
 у віці до 18 років;  через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;  не володіє мовою, якою ведеться провадження;  виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою;  засуджена до покарання у вигляді позбавлення волі, тримання в дисциплінарному батальйоні військовослужбовців або обмеження волі.
2.3. Строк подання акта надання БВПД до центру з надання БВПД, починаючи з дня, наступного за днем завершення надання БВПД/стадії провадження (Кзвіт) (відмітити потрібне):
 до 45 днів;	 від 46 до 60 днів;	 від 61 до 90 днів;	 від 91 до 120 днів;	 понад 120 днів.	
3. ПЕРЕЛІК ЗАВІРЕНИХ АДВОКАТОМ КОПІЙ ПРОЦЕСУАЛЬНИХ ТА ІНШИХ ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАВЕДЕНІ ДАНІ (відмітити потрібне) (додаються на _____ арк.):
 ухвала суду;  медична довідка, що підтверджує наявність у особи інфекційної хвороби;  протокол участі у процесуальній дії;  інше (зазначити): __________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________.
4. РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА ЗА НАДАННЯ БВПД:
Рінш = (4 х _____ + 8 х _____ + 24 х _____) х ______ х ___,___ грн х _____ = _______,___ грн.
Кднів 1                 Кднів 2                   Кднів 3            Кос. кат            Огод                      Кзвіт
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.
Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __	_________________	
(дата)			            (підпис адвоката)
Подано до центру з надання БВПД __ __ / __ __ / __ __ __ __	_________________	
(дата)		            (підпис адвоката)
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __	Центр з надання БВПД ____________________________	________________	
(дата)						  (прізвище, ініціали уповноваженої особи)	                 (підпис)