ЗМХ

	Додаток 5
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від «_____» ____________________ 20___ року  № ________	

Розрахунок розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правової допомоги 
у кримінальних провадженнях щодо продовження, зміни або припинення застосування примусових заходів
медичного характеру (ЗМХ) на стадії __________________________________________________________________
(вказати стадію провадження)

1. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ
1.1. П.І.Б. адвоката, який (яка) надав(ла) БВПД  ____________________________________________________________________
1.2. Доручення центру з надання БВПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ № _____ – ________________
1.3. П.І.Б., дата народження особи, якій надано БВПД
______________________________________________________________________________________	__ __ / __ __ / __ __ __ __	
2. ВИХІДНІ ДАНІ ДЛЯ РОЗРАХУНКУ ЗНАЧЕНЬ КОЕФІЦІЄНТІВ, ЩО ВИЗНАЧАЮТЬ РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА
2.1. Кількість днів, коли адвокат брав участь у судових засіданнях  (Кзас) _____.
Реєстр судових засідань
№ з/п	Дата і час початку
та закінчення	№ з/п	Дата і час початку
та закінчення	№ з/п	Дата і час початку
та закінчення	
1		5		9		
2		6		10		
3		7		11		
4		8		12		
2.2. Доведення необхідності припинення застосування примусових ЗМХ або їх зміни за допомогою доказів (висновку фахівця в галузі судової психіатрії тощо) (Кмед) (відмітити потрібне):  без доведення;  з доведенням.
2.3. Особлива категорія особи, якій надається БВПД (Кос. кат) (відмітити потрібне):
 у віці до 18 років;	
 через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;	
 не володіє мовою, якою ведеться провадження;	
 виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.	
2.4. Припинення участі адвоката до завершення строку дії доручення для надання БВПД (Кприп) (відмітити потрібне):
 під час першого конфіденційного побачення з адвокатом особа, якій надається БВПД, заявила про відмову від його послуг
у письмовій формі;
 адвокат під час першого конфіденційного побачення внаслідок конфлікту інтересів чи з інших причин прийняв рішення про відмову від надання БВПД особі;
 адвокат припинив надання БВПД до завершення строку дії доручення в інший час після конфіденційного побачення з будь-яких інших підстав, визначених законом.
2.5. Результат провадження (Крез) (відмітити потрібне):
Призначені примусові ЗМХ
(до судового розгляду)	Продовження, зміна або припинення застосування примусових ЗМХ за результатами судового розгляду	
 надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку	 надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку	
 госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним наглядом	
 госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом	
 госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом	 госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом	
	 ЗМХ скасовано	
2.6. Строк подання акта надання БВПД до центру з надання БВПД, починаючи з дня, наступного за днем завершення надання БВПД/стадії провадження чи процесу (Кзвіт) (відмітити потрібне):
 до 45 днів;	 від 46 до 60 днів;	 від 61 до 90 днів;	 від 91 до 120 днів;	 понад 120 днів.	
3. ПЕРЕЛІК ЗАВІРЕНИХ АДВОКАТОМ КОПІЙ ПРОЦЕСУАЛЬНИХ ТА ІНШИХ ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАВЕДЕНІ ДАНІ (відмітити потрібне) (додаються на _____ арк.):
 ухвала суду;  медична довідка, що підтверджує наявність у особи інфекційної хвороби;  інше (зазначити) _____________
_______________________________________________________________________________________________________________.
4. РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА ЗА НАДАННЯ БВПД:
Рмед = (2 х ______ + 4 х ______ х ______ х ______) х ___,___ грн х ______ х ______ = ______,___ грн.
Кзас                      Кмед            Кос. кат            Кприп                 Огод                      Крез             Кзвіт
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.

Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __	_________________	
(дата)			            (підпис адвоката)
Подано до центру з надання БВПД __ __ / __ __ / __ __ __ __	_________________	
(дата)		      (підпис адвоката)
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __	Центр з надання БВПД ____________________________	________________	
(дата)						 (прізвище, ініціали уповноваженої особи)		(підпис)