АЗ

	Додаток 1
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від «_____» ____________________ 20___ року  № ________	

Розрахунок розміру винагороди адвоката за надання безоплатної вторинної правової допомоги
особі, до якої застосовано адміністративне затримання та/або адміністративний арешт (АЗ)

1. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ
1.1. П.І.Б. адвоката, який (яка) надав(ла) БВПД  ____________________________________________________________________
1.2. Доручення центру з надання БВПД від __ __ / __ __ / __ __ __ __ № _____ – ________________
1.3. П.І.Б., дата народження особи, якій надано БВПД
______________________________________________________________________________________	__ __ / __ __ / __ __ __ __	
2. ВИХІДНІ ДАНІ ДЛЯ РОЗРАХУНКУ ЗНАЧЕНЬ КОЕФІЦІЄНТІВ, ЩО ВИЗНАЧАЮТЬ РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА
2.1. Кількість виїздів адвоката для побачення з особою, якій надається БВПД, участі у процесуальних діях та/або збирання доказів (Квиїздів) _____.
2.2. Особлива категорія особи, якій надається БВПД (Кос. кат) (відмітити потрібне):
 у віці до 18 років;	
 через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;	
 не володіє мовою, якою ведеться провадження;	
 виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.	
2.3. Сумарна кількість дій адвоката з надання БВПД, зазначених у реєстрі дій адвоката (Кдій)*_____.
* У разі якщо затриману особу звільнено до моменту прибуття адвоката, вказується 0.
Реєстр дій адвоката
А. Побачення з особою, якій надається БВПД
№ з/п	Дата і час початку та закінчення	№ з/п	Дата і час початку та закінчення	
1		4		
2		5		
3		6		
Б. Участь у процесуальних діях
№ з/п	Найменування процесуальної дії	Дата і час початку
та закінчення	
1			
2			
3			
4			
5			
В. Складання процесуальних документів
№ з/п	Найменування процесуального документа	Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресовано документ	
1			
2			
3			
4			
5			
2.4. Коск = 1.
2.5. Припинення участі адвоката до завершення строку дії доручення для надання БВПД (Кприп) (відмітити потрібне):
 під час першого конфіденційного побачення з адвокатом особа, якій надається БВПД, заявила про відмову від його послуг
у письмовій формі;
 адвокат під час першого конфіденційного побачення внаслідок конфлікту інтересів чи з інших причин прийняв рішення про відмову від надання БВПД особі;
 адвокат припинив надання БВПД до завершення строку дії доручення в інший час після конфіденційного побачення з будь-яких інших підстав, визначених законом.
2.6. Частка дій адвоката з надання БВПД, що повністю або частково припадали на нічний час, вихідні, святкові
та неробочі дні, від загальної кількості таких дій згідно з даними, наведеними у реєстрі дій адвоката (Кос. час) (відмітити потрібне):
 до 10 %;	 від 10 % до 20 %;	 від 20 % до 30 %;	 від 30 % до 50 %;	 понад 50 %.	

2.7. Строк подання акта надання БВПД до центру з надання БВПД, починаючи з дня, наступного за днем завершення надання БВПД/стадії провадження чи процесу (Кзвіт)  (відмітити потрібне):
 до 45 днів;	 від 46 до 60 днів;	 від 61 до 90 днів;	 від 91 до 120 днів;	 понад 120 днів.	
3. ПЕРЕЛІК ЗАВІРЕНИХ АДВОКАТОМ КОПІЙ ПРОЦЕСУАЛЬНИХ ТА ІНШИХ ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАВЕДЕНІ ДАНІ (відмітити потрібне) (додаються на _____ арк.):
 заява затриманого про відмову від захисника;  протокол про адміністративне затримання/правопорушення;
 постанова суду (судді) про застосування адміністративного арешту;  апеляційна скарга;  ухвала суду апеляційної інстанції;  медична довідка, що підтверджує наявність у особи інфекційної хвороби;  інше (зазначити) ____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________.
4. РОЗМІР ВИНАГОРОДИ АДВОКАТА ЗА НАДАННЯ БВПД:
Рзатр./ОПД/екс = (2 х ______ + 2 х ______ х ______ х 1 х ______) х ___,___ грн х ______ х ______ = ______,___ грн.
Квиїздів                    Кос. кат             Кдій         Коск       Кприп                 Огод                     Кос.час             Кзвіт
Достовірність інформації, зазначеної у цьому додатку, підтверджую.

Складено __ __ / __ __ / __ __ __ __	_________________	
(дата)			            (підпис адвоката)
Подано до центру з надання БВПД __ __ / __ __ / __ __ __ __	___________________	
(дата)			            (підпис адвоката)
Прийнято __ __ / __ __ / __ __ __ __	Центр з надання БВПД __________________________	________________	
(дата)						(прізвище, ініціали уповноваженої особи)	                (підпис)